فرآیند دریافت خسارت

• فرآیند بررسی و پرداخت خسارت جانی بیمه شخص ثالث (دیه)

  پس از وقوع حادثه، بیمه‌گزار موظف است در کوتاهترین زمان ممکن به واحد خسارت، اعلام خسارت نماید. در این صورت، روند بررسی پرونده بیمه‌گزار، بررسی معاینات بالینی و برآورد خسارت و در نهایت پرداخت خسارت آغاز می‌شود. در این فرآیند، مراحل ذکر شده بطور تفصیلی توضیح داده شده است. 
  
  

فرآیند بررسی و پرداخت خسارت جانی بیمه شخص ثالث (دیه)

فرآیند بررسی و پرداخت خسارت جانی (دیه) به صورت زیر انجام می‌شود:

• در صورت بروز حادثه، بیمه‌گذار (مقصر)، مصدوم و یا وراث متوفی با تکمیل "فرم اعلام خسارت جانی(دیه)"، به اداره خسارت بیمه‌نامه‌های ثالث اعلام خسارت خود را اعلام می‌نماید. در نهایت، اطلاعات تکمیل شده توسط مراجعه‌کننده امضا و تائید می‌شود و به‌همراه مدارک مذکور دربیمه‌نامه به اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث تحویل داده می‌شود.
• بازخوانی پرونده صدور: پس از دریافت فرم تکمیل شده، کارشناس اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث از طریق واردکردن شماره بیمه‌نامه در برنامه مکانیزه خسارت(مبتنی بر سیستم پایه یونیکس) ، وجود و اعتبار بیمه‌نامه را کنترل و از اطلاعات بیمه‌نامه استعلامی گرفته و به پرونده ضمیمه می‌نماید.
• پس از تایید بیمه‌نامه، اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث طی نامه ای از طریق مراجعه کننده و یا نماینده این اداره، از دادگاه درخواست ارسال مدارک موردنیاز را می‌نماید. مدارک مورد نیاز جهت تشکیل پرونده عبارتند از:
  • کروکی افسر کاردان در صحنه حادثه
  • برگ‌های بازجویی طرفین حادثه
  • اوراق پزشکی قانونی(مصدوم)
  • برگ معاینه جسد و یا جواز دفن در صورت فوت
  • اصل و فتوکپی پشت و رو بیمه نامه مقصر حادثه
  • اصل و فتوکپی پشت و رو گواهینامه مقصر حادثه
  • اصل و فتوکپی پشت و رو سند مالکیت یا کارت خودرو مقصر حادثه
  • اصل و فتوکپی پشت و رو کارت ملی مقصر حادثه
  • فتوکپی پشت و رو کارت ملی زیاندیده یا زیاندیدگان
  • سایر گزارش‌های تکمیلی از قبیل: گزارش نیروی انتظامی، گزارش کارشناس یا کارشناسان رسمی دادگستری
• درصورتیکه خسارت حادث شده دیر اعلام شده باشد و یا در پرونده مغایرتی وجود داشته باشد، اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث مدارک بالینی مصدوم را از طریق نامه‌ای از بیمارستان دریافت می‌نماید.
• پس از تکمیل مدارک با توجه به خسارت وارد آمده حالات زیر اتفاق می‌افتد:
  • درصورتیکه پیگیری خسارت در حد اختیارات اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث باشد، گام 6 پیگیری می‌شود.
  • درصورتیکه پیگیری خسارت در حد اختیارات اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث نباشد، پرونده خسارت تشکیل شده جهت دریافت مجوز رسیدگی به خسارت به اداره نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث ارسال می‌شود.
    • چنانچه خسارت در حد اختیار اداره نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث باشد، کارشناس اداره نظارت بر خسارت پس از دریافت پرونده خسارت، خسارت را بررسی، مجوز رسیدگی به خسارت را صادر و طی نامه‌ای به اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث ارسال می‌نماید. 
      کارشناس اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث پس از دریافت مجوز رسیدگی، گام 6 را پیگیری می‌نماید.
    • چنانچه خسارت وارد آمده در حد اختیار اداره نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث نباشد، پرونده خسارت تشکیل شده به‌همراه فرم شورای خسارت جانی (دیه) جهت دریافت مجوز پیگیری خسارت به شورای فنی ارجاع داده می‌شود.
      • درصورتیکه رسیدگی به خسارت در حد اختیار شورای فنی باشد، پس از بررسی پرونده، مجوز پیگیری خسارت صادر و به اداره نظارت بر خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث ارسال می‌گردد. 
        پس از دریافت مجوز پیگیری خسارت از شورای بیمه‌های اتومبیل، اداره نظارت بر خسارت مجوز صادر شده را به اداره خسارتبیمه‌نامه‌های شخص ثالث ارسال می‌نماید. 
        اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث پس از دریافت مجوز پیگیری خسارت، گام 6 را پیگیری می‌نماید.
      • درصورتیکه رسیدگی به خسارت در حد اختیار شورای فنی نباشد، جهت دریافت مجوز پیگیری پرونده به هیئت مدیره ارسال می‌گردد. 
        شورای فنی پس از دریافت مجوز رسیدگی به خسارت، آن را به اداره نظارت بر خسارت و سپس اداره نظارت بر خسارت مجوز را به اداره خسارت بیمه‌نامه‌‌های شخص ثالث ارسال می‌نماید. 
        اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث پس از دریافت مجوز پیگیری خسارت گام 6 را پیگیری می‌نماید.
• پس از تکمیل مدارک، کارشناس اداره خسارت مدارک را بررسی می‌نماید که بر اساس حادثه رخ داده حالات زیر اتفاق می‌افتد:
  • درصورتیکه جرح رخ داده باشد، توسط کارشناس اداره خسارت رای صادر شده در دادگاه با گزارش پزشکی قانونی مقایسه و درصورت مطابقت، مبلغ قابل پرداخت محاسبه می‌گردد. 
    در صورت درخواست بیمه گزار و با نظر پزشک معتمد بیمه، پرداخت علی‌الحساب مبلغ خسارت ممکن می‌باشد. پس از محاسبه مبلغ خسارت قابل پرداخت توسط کارشناس اداره خسارت، حواله پرداخت خسارت در 4 نسخه زیر صادر و توزیع می‌گردد:
    • یک نسخه از آن به دادگاه ارسال می‌گردد.
    • یک نسخه به مراجعه کننده تحویل داده می‌شود.
    • نسخه دیگر به اداره کل حسابداری و آمار تحویل داده می‌شود.
    • نسخه آخر در این اداره بایگانی می‌گردد.
  • در صورت عدم مطابقت رای دادگاه با گزارش پزشکی قانونی، مدارک جهت بررسی به پزشک مشاور بیمه ارجاع داده می‌شود. پس از دریافت نظر پزشک، اداره خسارت بیمه‌نامه‌های شخص ثالث از طریق دفتر حقوقی بیمه ایران موضوع را به دادگاه اطلاع می‌دهد. پس از دریافت نظر دادگاه طبق بند قبلی پیگیری می‌شود.
  • در صورتیکه حادثه منجر به فوت باشد، پس از بررسی مدارک مربوط به فوت، بر اساس نرخ دیه تعیین شده حواله پرداخت خسارت در 4 نسخه زیر صادرو توزیع می گردد:
    • یک نسخه از آن به دادگاه ارسال می‌گردد.
    • یک نسخه به مراجعه کننده تحویل داده می‌شود.
    • نسخه دیگر به اداره کل حسابداری و آمار تحویل داده می‌شود.
    • نسخه آخر در این اداره بایگانی می‌گردد.
  • در صورتیکه حادثه منجر به فوت و یا مصدومیت سرنشین ( راننده خودرو) باشد، گام 1 پیگیری می‌شود.

• فرآیند بررسی و پرداخت خسارت مالی بیمه شخص ثالث

  پس از وقوع حادثه، بیمه‌گزار موظف است در کوتاهترین زمان ممکن به واحد خسارت، اعلام خسارت نماید. در این صورت، روند بررسی پرونده بیمه‌گزار، بازدید و برآورد خسارت و در نهایت پرداخت خسارت آغاز می‌شود. در این فرآیند، مراحل ذکر شده بطور تفصیلی توضیح داده شده است. 
  چنانچه بیمه‌گزار مقصر باشد و به شخص و یا شی ثالثی آسیب رسانده باشد، ابتدا باید در مورد خسارت شی و یا شخص ثالث آسیب دیده تسویه‌حساب کرده و طی نامه‌ای، تسویه حساب را به این اداره اطلاع دهد و سپس به خسارت وارده رسیدگی می‌شود. 
  درصورتیکه بیمه‌گزار زیاندیده باشد و مقصر داشته باشد، بخشی از خسارت برآورد شده از شرکت بیمه شخص ثالث مقصر و یا از خود مقصر دریافت می‌شود. 
  
  

مراحل پرداخت خسارت مالی بیمه ثالث اتومبیل

در این فرآیند، مراحل پرداخت خسارت مالی بیمه ثالث اتومبیل تشریح شده است.

• مراجعه‌کننده به اداره خسارت بیمه‌نامه‌های ثالث اعلام خسارت می‌نماید؛ برای این منظور، "فرم اعلام خسارت" را تکمیل می‌نماید. مراجعه کننده هریک از مقصر یا زیاندیده می‌تواند باشد.
• پس از تکمیل فرم، مراجعه‌کننده موظف است مدارک مورد نیاز جهت تشکیل پرونده را تکمیل کند. مدارک مورد نیاز جهت تشکیل پرونده عبارتند از:
  • کروکی افسر کاردان
  • برگ‌های بازجویی طرفین حادثه در خصوص کروکی غیر سازشی
  • سایر گزارش‌های تکمیلی از قبیل: گزارش نیروی انتظامی، گزارش کارشناس یا کارشناسان رسمی دادگستری، رای محاکم در مورد کروکی غیر سازشی
  • اصل بیمه‌نامه مقصر
  • گواهی‌نامه مقصر و زیاندیده
  • یک کوپن بیمه‌نامه مقصر
  • کارت خودرو مقصر وزیاندیده
• پس از تائید اعتبار بیمه‌نامه مقصر، برگ اعلام خسارت مالی شخص ثالث به مراجعه‌کننده جهت تهیه عکس از مواضع آسیب‌دیده تحویل داده می‌شود.
• مراجعه‌کننده از مواضع آسیب‌دیده عکس تهیه کرده و به همراه برگ اعلام خسارت مالی شخص ثالث به اداره خسارت بیمه‌نامه‌های ثالث تحویل می‌دهد.
• پس از برآورد خسارت، کارشناس بازدید برگ اعلام خسارت مالی شخص ثالث را امضا می‌نماید.
• در صورتیکه مبلغ خسارت برآورد شده مورد توافق کارشناس و مراجعه‌کننده واقع نشود، اداره خسارت بیمه‌نامه‌های ثالث یا کارشناس دیگری را اعزام می‌نماید (که در اینصورت، حکم آن در برگ اعلام خسارت مالی شخص ثالث ثبت می‌گردد) یا خودرو به تعمیرگاه طرف قرارداد بیمه جهت برآورد خسارت فرستاده می‌شود.
• پس از توافق بر مبلغ خسارت، مراجعه‌کننده برگ اعلام خسارت مالی شخص ثالث را جهت دریافت مبلغ خسارت به واحد حواله تحویل می‌دهد.
• واحد حواله، ‌اطلاعات حواله را وارد برنامه خسارت (مبتنی بر سیستم پایه یونیکس) کرده و برروی برگ اعلام خسارت مالی شخص ثالث پرینت می‌گیرد.
  • درصورتیکه خودرو دارای قطعه تعویضی باشد، مراجعه‌کننده موظف است داغی قطعه را تحویل اداره خسارت بیمه‌نامه‌های ثالث نماید.
  • در صورتیکه مبلغ خسارت کمتر از 1 میلیون ریال باشد، خسارت نقداً پرداخت خواهد شد؛ در غیراینصورت، چک صادر می‌شود.
• پس از درج اطلاعات حواله برروی برگ اعلام خسارت مالی شخص ثالث، مراجعه‌کننده قسمت پایینی برگ اعلام خسارت مالی شخص ثالث را مبنی بر گواهی دریافت حواله امضا می‌نماید.
• مراجعه‌کننده، حواله خسارت را به بانک برده و مبلغ خسارت را دریافت می‌نماید

مدارک و شرایط مورد نیاز جهت اعلام خسارت